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..Questionário

..Texto Título:
..Texto Descritivo.

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..TEXTO TEMA:
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..TEXTO TEMA:
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QAT
---------->	DADOS GERAIS
1. Tipo de Notificação:	---------- Selecione ----------NegativaIndividualSurtoInquérito Tracoma
2. Agravo/doença:
3. Data da Notificação (dd/mm/aaaa):
4. UF:
5. Município de Notificação:
5.1. Código (IBGE):
6. Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora):
6.1. Código:
7. Data dos Primeiros Sintomas (dd/mm/aaaa):
---------->	IDENTIFICAÇÃO INDIVIDUAL
8. Nome do Paciente:
9. Data de Nascimento (dd/mm/aaaa):
10. (ou) Idade:
10.1.:	---------- Selecione ----------HoraDiaMêsAno
11. Sexo:	---------- Selecione ----------MasculinoFemininoIgnorado
12. Gestante:	---------- Selecione ----------1º Trimestre2º Trimestre3º TrimestreIdade gestacional IgnoradaNãoNão se aplicaIgnorado
13. Raça/Cor:	---------- Selecione ----------BrancaPretaAmarelaPardaIndígenaIgnorado
14. Escolaridade:	---------- Selecione ----------Analfabeto1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau)4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau)Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau)Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau)Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau)Educação superior incompletaEducação superior completaIgnoradoNão se aplica
15. Número do Cartão SUS:
16. Nome da mãe:
---------->	NOTIFICAÇÃO DE SURTO
17. Data dos 1º Sintomas do 1º Caso Suspeito (dd/mm/aaaa):
18. Nº de Casos Suspeitos/Expostos:
19. Local Inicial de Ocorrência do Surto:	---------- Selecione ----------ResidênciaHospital/Unidade de SaúdeCreche/EscolaAsiloOutras Instituições (alojamento, trabalho)Restaurante/Padaria (similares)EventosCasos Dispersos no BairroCasos Dispersos Pelo MunicípioCasos Dispersos em mais de um MunicípioOutros...
19.1. Outros (Especificar):
---------->	DADOS DE RESIDÊNCIA
20. UF:
21. Município de Residência:
21.1. Código (IBGE):
22. Distrito:
23. Bairro:
24. Logradouro (rua, avenida,...):
24.1. Código:
25. Número:
26. Complemento (apto., casa, ...)
27. Geo campo 1:
28. Geo campo 2:
29. Ponto de Referência:
30. CEP:
31. (DDD) Telefone:
32. Zona:	---------- Selecione ----------UrbanaRuralPeriurbanaIgnorado
33. País (se residente fora do Brasil)
---------->	NOTIFICANTE
Município/Unidade de Saúde:
Nome:
Função:

* Obrigatório